Посмертный эпикриз образец написания. Выписной эпикриз: виды, оформление

История болезни: написание, запись, дневник, эпикриз. пациента, написание эпикриза, протокол оперативного вмешательства, эпикриз из истории болезни, дефекты ведения медицинской документации

Приложение 1

Настоящее положение разработано с учетом и в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Рецензировано кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ (рецензенты: заведующий кафедрой 033 ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ В.В. Кузнецов, старший преподаватель кафедры 033 ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ В.Н. Рассказова).

Медицинская карта стационарного больного — медицинский документ, установленной формы, носящий юридический характер, в котором врачами ведется запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта стационарного больного может содержать другую медицинскую документацию, предназначенную для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий и позволяющую обобщать и анализировать данную информацию.

Медицинская карта стационарного больного составляется в стационаре на каждого госпитализирующегося, независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре в соответствии с условиями предоставления медицинской помощи в стационарах. Медицинская карта стационарного больного — первичная медицинская документация, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в медицинской организации, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

— первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;

— второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;

— в третьем разделе лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет (приказ МЗ СССР N 493 от 30.05.1974 «О введении в действие «Перечня документов со сроками хранения Министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения»).

При выписке из стационара каждый пациент получает на руки выписной эпикриз.

Медицинская карта стационарного больного заполняется в соответствии с основными принципами и требованиями ведения медицинской карты стационарного больного.

Медицинская карта стационарного больного является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Медицинская карта стационарного больного не должна иметь признаков фальсификации: дописок, исправлений, замазываний, «вклеек», с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

При поступлении пациента сотрудники приемного отделения заполняют титульный лист истории болезни и «Осмотр в приемном отделении», знакомят родителей с режимом работы ГБУЗ «КДКБ N 1» и выдают на руки родителям Памятку о правилах внутреннего распорядка ГБУЗ «КДКБ N 1» (ставится подпись сопровождающего).

— номер медицинской карты;

— наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной; номер и серия страхового медицинского полиса;

— сведения о форме 20, инфекционных гепатитах, непереносимости лекарств и взятии в приемном отделении анализа кала на бактериологическое исследование;

— показания к госпитализации (плановые или экстренные);

— кем направлен пациент и вид его транспортировки;

— дата и час госпитализации;

— отделение, в которое госпитализирован пациент. В случае госпитализации пациента по тяжести состояния сразу в отделение реанимации, указывается профильное отделение и дата госпитализации пациента в отделение реанимации;

— данные о пациенте (его родителях): фамилия, имя, отчество; возраст и дата рождения; место работы и должность родителей, место жительства по прописке и фактическое, контактный телефон; указывается образовательное учреждение, которое посещает пациент, и дата последнего посещения;

— диагноз направившего учреждения;

— диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра пациента (диагноз записывается полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений);

— количество госпитализаций в наш стационар в данном году по поводу данного заболевания.

Данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств отмечаются лечащим врачом при их наличии.

При переводе пациента с одного лечебного отделения в другое лечебное отделение или с профиля на профиль, лечащий врач по профилю заболевания пациента отмечает на титульном листе: отделение, куда переводится пациент, код МКБ-10 основного диагноза, КМУ (КСГ) случая оказания медицинской помощи.

При выписке пациента из стационара на титульном листе истории болезни лечащий врач отмечает дату и время выбытия из отделения, количество проведенных в стационаре койко-дней, исход заболевания, код МКБ-10 основного диагноза и КМУ (КСГ) случая оказания медицинской помощи.

В графе «Лечащий врач» записывается фамилия, инициалы лечащего врача. При смене врача записывается другая фамилия, а также дата начала курации данного пациента. Заведующий отделением подписывает титульный лист медицинской карты при проведении первой ступени внутреннего контроля качества медицинской помощи (выписка пациента или перевод пациента в другое отделение), также оценивает уровень качества лечения (УКЛ) пациента и заполняет карту оценки качества медицинской помощи.

Страховой анамнез заполняется госпитализированным по уходу за больным ребенком (матерью, отцом, опекуном, попечителем или иным родственником) печатными буквами. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии пациента (у госпитализированного по уходу за больным ребенком члена семьи, осуществляющим уход) незакрытого листка нетрудоспособности необходимо указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач и уполномоченный главным врачом работник в соответствии с установленными правилами.

Жалобы пациента записываются подробно, с уточняющей характеристикой каждой жалобы.

В анамнезе развития заболевания (anamnesis morbi) отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения пациента. В анамнезе подробно описывается догоспитальный этап лечения с указанием препаратов, дозы, длительности приема и эффекта от лечения, указывается цель госпитализации.

В анамнезе жизни (anamnesis vitae) содержатся сведения о возрасте, заболеваниях родителей, их вредных привычках, генеалогический анамнез, перинатальные сведения, информация о ранее перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, сведения о прививках, контакте по туберкулезу, гинекологическом анамнезе.

Аллергологический анамнез содержит информацию о наличии аллергических заболеваний, непереносимости каких-либо пищевых продуктов, запахов, лекарственных препаратов, тяжесть симптомов и меры коррекции. На лицевой стороне медицинской карты стационарного больного отмечается непереносимость лекарственных препаратов (препарат, характер побочного действия).

При наличии травмы необходимо указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за медицинской помощью, причины, по которым не обращался к врачу (касается криминальных, автодорожных, бытовых травм).

При осмотре в приемном отделении указываются объективные данные. Данные осмотра в приемном отделении заполняются кратко по всем органам и системам. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случае наличия повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце объективного статуса обязательно формулируется диагноз при поступлении. Если в приемном отделении оказывалась неотложная помощь или проводились какие-то манипуляции, диагностические исследования и т.д. (указывать час, минуты), а также в случае госпитализации пациента в дежурное время, врачом приемного отделения оформляется План обследования, где указываются медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением и лечащим врачом и План лечения, в соответствии со стандартами медицинской помощи. Осмотр в приемном отделении завершается указанием фамилии врача приемного отделения.

Посмертный эпикриз образец написания

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11.

16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

Читайте, как заполнять этапный, выписной, посмертный эпикриз и кто это должен делать.Также узнайте, как правильно сформировать структуру документа в зависимости от его вида.Эпикриз – это краткое изложение информации о статусе пациента, диагнозе, этиологических и патогенетических факторах, принятых терапевтических мерах.

Этот документ оформляется после выписки пациента или же на каком-то этапе проведения терапии.

Также в документе могут содержаться предположения насчет прогноза заболевания, умовыводы насчет наличия показаний для последующего врачебного наблюдения, рекомендации касательно трудового режима, поддерживающего лечения.

Если пациент умер, то эпикриз содержит причину летального исхода.Виды эпикриза: Выставленный впервые диагноз должен быть обоснован в эпикризе.

Проведенная терапия должна быть описана и проанализирована поэтапно.Также в случае проведения оперативного вмешательства кратко вносится его протокол.Отразив общие для всех эпикризов черты, остановимся подробнее на особенностях каждого вида документа и разберемся, как писать эпикриз в каждом отдельном случае.

Читайте: “Кошторис медзакладу — як складати та виконувати” Эпикриз составляют на разных этапах лечения, поэтому его содержание может значительно разниться в каждом отдельном случае.

При этом необходимо выделить главенствующие клинические симптомокомплексы, обосновывающие проведение запланированных диагностических манипуляций.При уточненном диагнозе необходимо предоставить в эпикризе его аргументацию, умовыводы касательно стадий протекания заболевания.

Последующие этапные эпикризы должны содержать оценку осуществленных терапевтических мер, при этом делается вывод о целесообразности их продолжения или изменения.

Читайте: “Робочий час лікаря: розрахунок норм” Этот документ должен кратко отражать динамику состояния пациента с детализацией его на момент поступления и выписки, содержать обоснование диагноза, анализ эффективности выбранной тактики лечения и конкретных его этапов.В эпикризе должны быть указания насчет последующей курации.

Обязательно должны быть указаны сроки пребывания пациента, развернутый заключительный диагноз, данные исследований.Подробно следует описать проведенные исследования с указанием даты, доз лекарственных средств и длительности применения медикаментозного лечения.

Заключением эпикриза является умовывод о последствиях заболевания – выздоровление, улучшение, ухудшение, состояние без изменений, перевод в другое заведение здравоохранения, здоров.

Если выздоровление считается неполным, следует также сделать заключение о прогнозе, рекомендовать больному необходимое поддерживающее лечение, режим, амбулаторную курацию врача.

При выписке нужно составлять эпикриз в 3 образцах: На протяжении суток по получению документов работниками информационно-аналитического отдела, они должны передать формы № 027 / о и Талоны обратной связи в информационно-аналитический отдел районного ЦПМСП – второй экземпляр, и в регистратуру медучреждения – третий экземпляр.По требованию пациента или его законных представителей третий образец эпикриза может быть выдан на руки больному (родителям, законным опекунам).

Выдаваемый экземпляр должен быть заверен печатью медучреждения.

Эпикриз заверяется подписями лечащего врача и заведующего отделением с указанием ФИО обоих после проверки ими правильности заполнения выписки и п.

Читайте: “Чергування медпрацівників: основні правила складання графіка” Переводной эпикриз составляют, если существует потребность продолжить терапию в другом отделении или медучреждении здравоохранения.

Переводной эпикриз напоминает выписной, а отличием является указание в заключении выписки аргументации перевода, его причины, а также лица, предложившего перевод, и лица, согласившегося на него.

Документ содержит краткую информацию о динамике течения заболевания, проведенной диагностике и терапии, их эффективности.Посмертный эпикриз заполняет в случае смерти пациента лечащий врач, который также должен внести соответствующие отметки в п.

Если летальный исход наступил до осмотра пациента лечащим врачом, то выписка оформляется совместно врач-дежурантом или врачом-реаниматологом, который лечил пациента и лечащим врачом.

В такой ситуации врач, наблюдавший пациента, но не являющийся лечащим, дает свое заключение относительно диагноза.

Читайте: “Фармакотерапевтична комісія: організація роботи в медзакладі” Патологоанатомический эпикриз объясняет этиологические и патофизиологические факторы возникновения заболевания и его исходов с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.

В добавок к этому в эпикризе следует уделить внимание описанию и сравнительному анализу клинических и анатомических данных, причин различий в диагнозе при их наличии, оценке своевременности диагностики и госпитализации, их влияния на течение болезни.

Эпикриз суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определнном его этапе.

В эпикриз также может врубаться решение о прогнозе протекания заболевания, суждение о необходимости следующего наблюдения за.

Болезни, или если больной находится в стационаре более десяти дней, или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором. Образцы этапных эпикризов Загрузить доступные доклады и множество.

Эпикриз в особенности важен для тех категорий нездоровых, чьи трудности касаются сердечнососудистой системы, онкологии.

Образца б копия документа, удостоверяющего личность застрахованного лицазаконного представителя.Вместе с оформлением в этапными эпикризами история болезни и выписной начала и количество дней.

Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. Вносимый в историю заболевания эпикриз может быть нескольких видов этапный, выписной, переводной и.Избегающий оформления обоснования диагноза в истории болезни, лишает себя опыта.

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещ во. Жалоба в суд на бездействие судебного приставаисполнителя образец.На десятый день госпитализации, затем один раз в 710 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из.

• Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают возможный диагноз, диагностические мероприятия для его подтверждения.
• Если диагноз установлен, то описывается стадия болезни, ее прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
• в Дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесении изменений в терапию.

Отличие истории болезни от эпикриза

По этой причине сокращения в формулировке диагноза недопустимы. Это требование описано во многих международных стандартах оформления медицинской документации.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.

Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»

Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.

1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?

Если необходим – следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.

2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?

Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.

3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.

4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.

5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.

6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.

Как составить пятилетний график обучения: рекомендация Минздравасохранить файл {amp}gt;{amp}gt; Состав аптечки «АнтиВИЧ» – памяткасохранить файл {amp}gt;{amp}gt; План по зарплатам медиков-2020: доклад Скворцовойсохранить файл {amp}gt;{amp}gt;

1.1 принять к исполнению Положение о заполнении учетной формы N 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (приложение 1);

1.2 провести первичный инструктаж по заполнению учетной формы N 003/у «Медицинская карта стационарного больного» с персоналом медицинской организации;

1.3 организовать контроль качества заполнения учетной формы N 003/у «Медицинская карта стационарного больного» в медицинской организации.

2. Предоставить в департамент здравоохранения отчет о проведенных мероприятиях до 01.06.2015.

3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи женщинам и детей Е.М. Ибрагимову.

Директор департаментаА.В.КУЗЬМИН

Приложение 1

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (законного представителя лица, не достигшего возраста 15 лет), которое оформляется на каждое вмешательство отдельно в письменной форме в установленном порядке.

Информация предоставляется пациенту (законному представителю лица, не достигшего возраста 15 лет) в доступной для него форме. Пациент (законный представитель лица, не достигшего возраста 15 лет) информируется о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В медицинской карте стационарного больного должно содержаться согласие пациента на использование и обработку персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты рождения, месте регистрации, паспортных данных, данных СНИЛС и диагнозе.

Отдельно оформляется информированное добровольное согласие пациента (одного из родителей или иного законного представителя ребенка) на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент (законный представитель ребенка) должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю или отсутствуют законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет), а медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением решения в медицинскую документацию, с последующим уведомлением руководителя отделения (руководителя медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или законного представителя пациента. Оформляется бланк «Обоснование медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя».

Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме с указанием последствий отказа, которые были разъяснены пациенту (одному из родителей или иному законному представителю). В случае отказа пациента, как от медицинского вмешательства, так и от подписи под отказом, об этом делается соответствующая запись в медицинской карте стационарного больного (бланке отказа), которая подписывается лечащим (дежурным) врачом, заведующим отделением (ответственным врачом) и по возможности свидетелем — сотрудником стационара (отделения).Регистрация первичного осмотра поступившего пациента лечащим врачом и заведующим отделением.

Первичный осмотр поступившего пациента лечащим врачом и заведующим отделением оформляется лечащим врачом, как совместный осмотр пациента с заведующим отделением. Лечащий врач отмечает дату и время осмотра, детально регистрирует жалобы, при этом учитываются как качественные и количественные характеристики симптомов, так и время возникновения, условия возникновения и условия прекращения симптомов.

Подробно лечащим врачом собирается анамнез болезни. Анамнез болезни должен отражать процесс развития заболевания, который бы помог определить его возможную причину (этиологию), факторы, влияющие на развитие или обострение, где и чем лечился больной, с указанием доз препаратов и длительности лечения, какой диагноз выставлялся, какие исследования проводились для его подтверждения, была ли эффективна проводимая терапия.

При травмах и ранениях указывать день, час и минуты получения травмы, подробно обстоятельства, время осмотра медицинским работником, объем оказанной помощи. Если избит (сбит машиной), указываются фамилия, имя, отчество причинившего травму, каким транспортом и в каком положении доставлен пострадавший в медицинское учреждение, кто его сопровождал.

Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру.

— оценивается общее состояние пациента;

— описывается выраженность общей интоксикации;

— состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов;

— состояние нервной системы;

— состояние костно-мышечной системы;

— состояние органов дыхания с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации;

— состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации;

— состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации;

— состояние и функцию мочеполовой системы.

Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. Пациентам хирургического профиля описывается локальный статус.

После первичного осмотра пациента, лечащий врач выставляет предварительный, а если сомнений нет, то и клинический диагноз заболевания. При этом обоснование клинического диагноза оформляется отдельной записью, которая следует за оформленным планом обследования и планом лечения.

Составляется подробный план обследования и план лечения. В плане лечения указывается режим, диета с расчетом питания для детей до 1 года, группы медикаментозных препаратов с указанием препарата и расчетом его дозы, а также другие методы лечения.

Обоснование клинического диагноза, установленного лечащим врачом при первичном осмотре пациента в отделении, должно содержать жалобы пациента (перечисляются без детализации), анамнез болезни (кратко указываются лишь данные, подтверждающие развитие болезни), объективные данные (отмечается только патология) и результаты лабораторных или инструментальных исследований (если они проводились амбулаторно или в приемном отделении).Назначение лекарственных препаратов.

Во время нахождения пациента на лечении в клинических отделениях назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных врачами-консультантами, производится единолично лечащим врачом, за исключением оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. При оказании экстренной медицинской помощи лекарственные препараты назначаются врачом, диагностировавшим это состояние.

В случае типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно стандартам, утвержденным Министерством здравоохранения и протоколам, в соответствии с Формулярным перечнем (Формуляром) лекарственных препаратов учреждения. Разовые, суточные и курсовые дозы, при назначении лекарственных препаратов, определяются исходя из возраста пациента, тяжести и характера заболевания, а также сопутствующих заболеваний.

Лекарственные препараты, назначенные пациенту, отражаются в Плане лечения. Запись о коррекции лечения: подключении к лечению препарата в соответствии с Планом лечения, дополнительном назначении или отмене лекарственных препаратов при лечении основного и сопутствующих заболеваний, должна быть в дневниковых записях или записях дежурных врачей.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Если пациент проходил лечение по поводу пневмонии, указывается доля и сегмент, в котором локализовалось воспаление – это важно для дальнейшей оценки и описания рентген-снимков.

Причина госпитализации будет более ясной, если формулировать диагноз по следующим блокам:

• основной диагноз;
• осложнения основного диагноза;
• сопутствующий диагноз.

Пример. Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, пневмококковой этиологии, нетяжелого течения.

Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

В руководящих документах отсутствует уточнение, какой именно анамнез следует включать в выписку – непосредственно касающийся заболевания или касающийся жизни больного.

По этой причине в выписных эпикризах зачастую содержится только история болезни, которая стала причиной госпитализации.

Как правило, врачи не придают важного значения анамнезу жизни и не указывают его в эпикризе из-за банальной нехватки времени.

Однако для полного понимания клинической картины врачу амбулаторного учреждения необходима исчерпывающая информация, особенно это касается коморбидных пациентов. Поэтому в выписке следует указывать оба анамнеза – и заболевания, и жизни.

Обычно состояние больного на момент госпитализации подробно описывается – это позволяет сделать вывод о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.

Однако раздел «Состояние при выписке» зачастую содержит лишь общие фразы, не отражающие сути – «выписан с улучшением» или «выписан в положительной динамикой».

Этот пункт должен быть расписан подробно – если наступила положительная динамика, нужно расписать, в чем именно она проявилась.

✔ Положение о хранении и выдаче медкарты, текст документа в журнале «Заместитель главного врача»

Пример. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: уменьшился кашель, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие, в анализах крови снизился С-реактивный белок, нормализовался клинический анализ крови.

Особенно важно при выписке подробное описание неврологического статуса пациентов, перенесших острые патологии неврологического характера (ОНМК и др.).

При выписке пациента их хирургического отделения больницы необходимо подробно описать состояние послеоперационной раны.

Если на момент выписки пациенту установлены катетеры и дренажи, каждое устройство должно быть подробно описано – его вид, размер, дата установки, срок замены, рекомендации по уходу и использованию.

В графе «Лечение» обычно перечисляют виды проведенной терапии и группы медикаментов, например, «пациент получал антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию».

Врачу поликлиники по месту жительства этого недостаточно – для того, чтобы правильно подобрать антибиотик, необходимо точно знать, какие препараты получал больной и в каких дозировках не только на момент выписки, но и в течение всего периода нахождения на стационарном лечении.

Поэтому этот раздел также должен быть расписан максимально подробно.

Рекомендации – самый большой и самый главный раздел выписного эпикриза и для участкового врача, и для самого больного.

Для каждого препарата необходимо указать наименование, лекарственную форму, дозировку. Также расписывается длительность курса лечения и способ приема.

В выписном эпикризе (образец смотрите в данной статье) должны быть перечислены лекарства, назначенные по поводу основной патологии, послужившей причиной госпитализации. Эти сведения должны быть отражены в рекомендациях по плановой терапии.

Прием некоторых медикаментов требует контроля лабораторных показателей (антикоагулянты, мочегонные средства, глюкокортикостероиды и др.).

В этом случае указывается конкретная дата контроля, так как участковый врач не знает, в какой день пациент стал получать лечение тем или иным препаратом, требующим лабораторного контроля.

Графа «диета» заполняется с учетом всех заболеваний, имеющихся у больного. Нужно помнить, что нельзя назначать больному «стол хирургический», если у него имеется сахарный диабет или ХПН.

Пункт «повторная госпитализация» обычно заполняется лишь по поводу плановой повторной госпитализации.

Однако в выписном эпикризе должна содержаться информация о том, в каких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу (особенно это касается больших и сложных хирургических вмешательств).

Пример. Формулировка из выписки пациента урологического отделения: «необходимо экстренно обратиться к врачу при появлении крови в моче или при повышении температуры тела более 37,5 ºС».

Раздел «Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами» содержит перечень специальностей врачей, у которых должен наблюдаться пациент.

В статье расскажем, какие данные необходимо вносить в эпикриз, а какие являются необязательными при заполнения документа.

• 13. выписной эпикриз
• Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза
• Этапный эпикриз: пример написания
• Эпикриз
• Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример
• Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

Здесь же размещена амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка, что значительно облегчает работу персонала.

Облегчает работу и унифицирует записи Новые учетные формы содержат в себе намного больше информации, а в позициях, которые следует обязательно заполнить, от специалиста требуется детальная конкретизация.

И если раньше посмертный эпикриз в амбулаторной карте, образец которого здесь дается, мог носить произвольный характер, то теперь от врача требуется унифицированная информация.

Это также способствует улучшению системности в работе медицинского учреждения, прозрачности сведений и повышению доступности к базе данных в вышеуказанных, а также иных случаях. Для примера дается образец написания посмертного эпикриза в амбулаторной карте в том виде, который требуют новые правила.

Для промежуточной оценки плана лечения врач пишет этапный эпикриз. В документе отражают порядок действий медперсонала и состояние здоровья пациента.

Из статьи вы узнаете, как оформляется эпикриз, что в него вписывает врач, если диагноз еще не установлен. Образец документа для скачивания.

↯Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Этапный эпикриз оформляют не позднее, чем через 10 дней после поступления пациента в стационар. Далее в него включают записи динамического наблюдения после обхода заведующего отделением – каждые 8-10 дней.

В этапный эпикриз в истории болезни, образец которого рассмотрен в статье, врач вносит записи об изменении состояния пациента с момента поступления в медучреждение:

1. Динамическое наблюдение.
2. Возникшие осложнения.
3. Результаты пройденных анализов.
4. Итоги консультаций у специалистов.
5. Тактика лечения.
6. Прогноз течения заболевания.

Документ может включать не только фактические данные, но и суждение врача о своем пациенте, о его заболевании и лечении.

☆ Как составлять эпикриз по стандарту JCI, читайте в Системе Главный врач.

В документ может быть включен ежедневный дневник с данными осмотра пациента, записи вносятся по правилам ведения дневниковых записей. Если на 12-14 день госпитализации больного выписывают из стационара, этапный эпикриз не пишется.

Он должен быть оформлен по общим правилам – каждые 8-10 дней пребывания больного в стационаре.

• В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Перевязка левой гонадной вены».Выписной эпикриз Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям:

• наркология;
• психиатрия;
• психология;
• дерматология;
• онкология

и другие направления. Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза Важно При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Переводной эпикриз Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение. Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.

• Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
• Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
• Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
• Анализ диспансерной работы.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Приложение 1

1. Одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;

2. Назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевании, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

Назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, осуществляется по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах пациента.

В случае развития побочной реакции на лекарственный препарат, лечащим врачом должна быть заполнена и передана врачу клиническому фармакологу «Карта-извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства».

Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Все медикаментозные препараты, назначенные пациенту, должны быть вынесены в Лист назначений: назначения врача приемного отделения, лечащего врача, дежурного врача. Назначение медикаментозных препаратов оформляется на латинском языке, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, запрещаются любые сокращения названия препарата и формы препарата (формы лекарственных препаратов в допустимых сокращениях: extr., lin., ol., past., pulv., sir., sol., supp., tabl., ung.

, t-ra (tinct); отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно форма лекарственного препарата, концентрация, доза лекарственного препарата и кратность применения, при однократном применении время суток, способ введения. Отмечается дата отмены каждого препарата.

В разделе «Прочие назначения» отмечается режим, диета и назначения медикаментозных препаратов наружного применения, физиотерапевтические методы лечения и другие лечебные манипуляции. Дата назначения и дата отмены указывается по каждому назначению.

На обратной стороне Листа назначений указывается необходимое обследование (лабораторное, инструментальное, рентгенологическое) с датой назначения.

Медицинская сестра осуществляет выборку записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью.

Температурный лист ведется медицинской сестрой под контролем лечащего врача, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Термометрия производится 2 раза в день, если врачом не назначено иначе.

В температурном листе указываются: фамилия, имя, отчество пациента, отделение, N палаты, графическое изображение температурной линии, а также кратность и характер стула, по показаниям указывается суточный диурез, в соответствии с установленными правилами делается отметка о смене постельного белья, о результатах осмотра пациента на форму 20, о проведенном гигиеническом уходе.Диагностическое обследование.

Все пациенты, поступающие на стационарное лечение в плановом порядке, должны иметь необходимый объем догоспитального обследования, выполненный не позднее 7 дней. В отделении проводятся плановые исследования в пределах стандарта по основной нозологии и экстренные (в случае необходимости) по основной или сопутствующей патологии.

Результаты рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в медицинскую карту стационарного больного в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики. врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Заведующий отделением осматривает всех поступивших пациентов не позднее рабочего дня с момента госпитализации. Ежедневно заведующий отделением осматривает тех тяжелобольных, необходимость в осмотре которых определена лечащим врачом. Всех пациентов в отделении заведующий осматривает не реже одного раза в 10 дней и при выписке.

Обходы заведующих отделениями (заведующего кафедрой или назначенного заведующим кафедрой сотрудника кафедры) оформляются записью в медицинской карте стационарного больного, содержащей время и дату осмотра пациента, отражающей представление о пациенте с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями по обследованию и лечению пациента и подписываются заведующим (заведующим кафедрой или назначенным заведующим кафедрой сотрудником кафедры) лично.Регистрация состояния пациента в дневниках.

Лечащий врач осматривает ежедневно всех пациентов. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении пациента и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения.

Ежедневно записываются лечащим врачом дневники на тяжелобольных, при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести и детям до трех лет. Допускается запись дневника лечащим врачом через день (для выздоравливающих пациентов и пациентов, состояние которых оценивается, как удовлетворительное), при этом запись осмотра лечащим врачом в обязательном порядке должна быть на второй день пребывания пациента в отделении, в первый и последний день рабочей недели (понедельник, пятница).

1. Дата и время осмотра.

2. Жалобы, динамика жалоб.

3. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

4. Динамика состояния (ухудшение, улучшение, без изменения).

5. Объективные данные по органам и системам с характеристикой стула и диуреза. Температура тела, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация, данные объективного осмотра, описание локального статуса.

6. Информация о полученных результатах исследования (интерпретация результатов лабораторного и инструментального исследования), показания к проведению консультации специалиста и запись о проведенной консультации врачом-специалистом и дальнейшей тактике по отношению к рекомендациям врача-консультанта.

7. Обоснование дополнительных назначений в обследовании и лечении, в том числе по рекомендации врача-консультанта, указание причины отмены препаратов, процедур, изменения дозы лекарственного препарата.

8. Отметка о нарушении пациентом предписанного режима (двигательной активности, диеты, приема лекарств, выполнения физиотерапевтических процедур и т.д.) и мер, предпринятых для предупреждения последствий этого нарушения.

Кроме лечащего врача в медицинской карте стационарного больного могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующими его.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Согласно ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — «323-ФЗ»), рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Клинический диагноз в соответствии МКБ-10 должен быть установлен в первые 3 — 5 (до 7 дня) дней госпитализации с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно (перед оперативным вмешательством), при этом, если на 3 — 5 день от госпитализации обоснование клинического диагноза по каким-либо причинам оказалось невозможным, обосновывается предварительный диагноз, с последующим переобоснованием или уточнением клинического диагноза.

Обоснование основного и сопутствующих диагнозов оформляются отдельными записями. Каждый сопутствующий диагноз формулируется и обосновывается отдельно.

В обосновании диагноза должны быть указаны жалобы пациента (перечисляются без детализации), анамнез болезни (кратко указываются лишь данные, подтверждающие развитие болезни), объективные данные (отмечается только патология) и результаты лабораторных или инструментальных исследований, подтверждающие диагноз.

При наличии заключения врача-консультанта оформляется Обоснование сопутствующего диагноза: «На основании заключения врача-консультанта (указывается специальность и дата консультации) выставлен сопутствующий диагноз:…».

При формулировании клинического диагноза на первом месте указывают основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни. Основным считается заболевание (травма), которое само или посредством связанного с ним осложнения явилось причиной обращения за медпомощью или госпитализации либо смерти пациента.

Осложнением является вторично возникшее, патогенетически связанное с основным заболеванием патологическое состояние или патологический процесс. Сопутствующими считаются имеющиеся у пациента болезни, представляющие собой самостоятельные, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием нозологической формы, имеющие свою номенклатурную рубрификацию.

Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как «конкурирующие заболевания», «сочетанные заболевания», «фоновое заболевание». Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни пациента. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни пациента, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу.

• Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
• Развернутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Исходное состояние пациента.
• Лабораторные и другие исследования.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания.

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.