Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7(499)938-71-58 (бесплатно)
Регионы (вся Россия, добавочный обязательно):
8 (800) 350-84-13 (доб. 215, бесплатно)

Страховая медицинская экспертиза

Страховой надзор за медицинскими организациями

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС, ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ст. 87 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), под которым понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в пределах базовой программы ОМС.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

В данной статье будет рассмотрен страховой надзор за медицинскими организациями, под которыми понимаются юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (п. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская экспертиза

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом:

  • Имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет;
  • Прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
  • Является ли данный случай страховым?
  • Соответствует ли заключенный договор медицинского страхования требованиям законодательства?
  • Каков перечень видов медицинской помощи, входящих в договор медицинского страхования, представленный для проведения экспертизы?
  • Является ли данный вид медицинского обследования или лечения необходимым с точки зрения состояния пострадавшего?
  • Является ли достаточно полным объем оказанных пострадавшему услуг?
  • Было ли качество оказанных услуг надлежащим?
  • Каковы причины неоказания медицинской помощи? Связано ли неоказание медицинской помощи с отсутствием у пострадавшего необходимых документов?
  • Является ли медицинская помощь, необходимая пострадавшему, неотложной?
  • Можно ли квалифицировать полученные пострадавшим травмы или заболевания как производственные (полученные во время исполнения пострадавшим должностных обязанностей)
  • Произошел ли исследуемый несчастный случай во время исполнения пострадавшим своей профессиональной деятельности?

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности для страховых выплат с изложением «обстоятельств дела», изучением и изложением данных медицинских документов (более 3 карт амбулаторного больного, более 3 карт стационарного больного, более 5 рентгенограмм, Дело МСЭК), изучением и изложением должностных и отраслевых инструкций с дополнительным привлечением специалистов — клиницистов (не ниже кандидата медицинских наук — 2-ух и более) с дополнительными или повторными лабораторными обследованиями потерпевшего и его освидетельствованием

Предлагаем ознакомиться:  Страховая отказывает в заключении договора осаго

Правовое регулирование страхового надзора за деятельностью медицинских организаций

Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с Законом № 326-ФЗ принят Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Приказ ФОМС № 230).

Необходимо отметить, что действие Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», устанавливающего порядок организации и проведения проверок, не распространяется при осуществлении страхового надзора за медицинскими организациями.

Виды и способы осуществления страхового надзора

Страховой контроль за деятельностью медицинских организаций делится на целевой и плановый. В соответствии с п. 3 Приказа ФОМС № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения:

  • Медико-экономического контроля,
  • Медико-экономической экспертизы,
  • Экспертизы качества медицинской помощи.

Страховой надзор

ТФОМС осуществляет вышеназванные мероприятия в отношении медицинских организаций, находящихся на территории определенного субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС. Однако в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС, то медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи проводит ТФОМС по месту оказания медицинской помощи.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию

Эксперты качества медицинской помощи

Под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Вид экспертизы Описание Периодичность проведения
Целевая экспертиза Экспертиза, которая проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, указанных в п. 25 Приказа ФОМС № 230:
  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • В иных случаях, указанных в п. 25 Приказа ФОМС № 230.
Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения в порядке, установленном действующим законодательством.
Плановая экспертиза Экспертиза, которая проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Экспертиза проводится в каждой медицинской организации не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Предлагаем ознакомиться:  Обязан ли работодатель выплатить отпускные при увольнении

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи является врач- специалист, имеющий:

  • Высшее образование,
  • Свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,
  • Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Эксперты включены в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи, которые содержат сведения об экспертах качества медицинской помощи и размещен на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет».

Оформление результатов страхового надзора

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами и заключением эксперта о контроле качества по формам, установленным в приложении к Приказу ФОМС. № 230.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС и (или) СМО в порядке, установленном ФОМС, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

К медицинским организациям в соответствии со ст. 41 Закона № 326-ФЗ применяются санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

  • Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • Исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • Уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
    • Возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

    Уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Страховой надзор за медицинскими организациями

Вышеперечисленные санкции могут применяться раздельно или одновременно к медицинским организациям в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

Перечень дефектов медицинской помощи указан в приложении № 8 к Приказу ФОМС № 230, к которым в частности относятся:

  • Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
  • Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи;
  • Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий;
  • Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);
  • Иные дефекты, указанные в приложении № 8 к Приказу ФОМС № 230.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля:

  • Удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией,
  • Подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС.

Возмещение вреда застрахованному лицу при оказании медицинской помощи

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Обязательства вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина регламентированы разделом 2 главы 59 ГК РФ.

Порядок возмещения вреда застрахованному лицу в судебном порядке установлен Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Также в соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к медицинским услугам, которые оказывают медицинские организации в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования применяется законодательство о защите прав потребителей.

Меры, принимаемые по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются

ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Правовое регулирование страхового надзора за деятельностью медицинских организаций

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением ТФОМС.

По итогам рассмотрения претензии принимается одно из следующих решений:

  • Удовлетворить претензию и отменить решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи;
  • Частично удовлетворить претензию и изменить решения;
  • Отказать в удовлетворении претензии и оставить решение без изменения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Юридическая помощь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector